参加登録

 

本シンポジウムは，平成20年度採択　特別推進研究『ソフトコンピューティング技術による「てんかん」原性域の特定と低侵襲治療法の確立』（平成20年度～平成23年度）の一環として開催いたしますので、参加無料ですが、事前登録が必要です．

 

お手数ですが，平成21年6月10日までにE-mail，Fax，電話のいずれかで下記の申し込み先にお申し込みください．

■ E-mailの方

cadet at brain.kyutech.ac.jp(at を@に置き換えてください)へ以下の登録情報をお送りください．

■ Faxの方

FAX 093-695-6133へ以下の登録情報をお送りください．

■ 電話の方

TEL　093-695-6123へお申し込みください．

(1) 氏名
(2) 年齢
(3) 性別
(4) 住所
(5) 電話番号・FAX番号
(6) Eメールアドレス
(7)参加区分（該当するものをお知らせください「複数可」）

　　　A．患者
　　　B．家族・親戚
　　　C．友人・上司・雇用者等
　　　D．医師
　　　E．その他（　　　　　　　　　　　　）

(8)シンポジウムを知ったきっかけ
(9)事務局への連絡事項（任意）